REGISTRO MEDICINA

I. DATOS GENERALES

Campus: * Generación:
Nombre: * Apellido Paterno: *
Apellido Materno: * Correo Electrónico: *
Dirección: * Dirección Postal:
Teléfono Particular: Teléfono Trabajo:
Teléfono Celular: * Género:
Edad (años cumplidos): Lugar Nacimiento:
Fecha Nacimiento: Estado Civil:
Número Hijos (as):

Relación con la Sociedad

¿Pertenece a algún tipo asociación?:
Cuál asociación: Antigüedad en la asociación:
¿Ha ocupado algún puesto?: Indique el Puesto:
Responsabilidades: En caso de pertenecer a más de
una asociación, favor de indicarlo:

II. ESTUDIOS DE LICENCIATURA

Licenciatura:
Otra licenciatura:
Mes y año en que inició sus estudios:
Mes y año en que finalizó sus estudios:
Marque únicamente la opción que consideró
como la razón más importante para la elección de su licenciatura:
Otro razón importante:
Fecha estimada de titulación:
¿Piensa titularse mediante posgrado?:
Si su respuesta anterior es “Si”, por favor indique el nombre del posgrado:
Si su respuesta anterior es “No”, ¿Piensa estudiar a futuro algún posgrado?:
Nombre del posgrado ó especialidad: